Jurisprudencia

Você sabia? Sem o controle jurisdicional o cidadão seria massacrado pelo poder econômico. Há casos em que o Plano de Saúde é utilizado uma única vez ao longo da vigência contratual, exatamente quando o contratante se encontra acometido de doença grave. Mesmo assim, passa o enfermo o constrangimento de enfrentar diversas dificuldades relacionadas com aspectos normativos que deveriam estar, sempre, em plano secundário no contexto da vida do ser humano.

O julgado do STJ, no agravo interno no agravo em REsp 1236085/PE, em 3 de maio de 2018 teceu que: "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano".

No mesmo sentido, o TJ/SP tem entendimento na sua súmula 102 que: "Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Sob nossa perspectiva, sustentamos que negativas de planos de saúde para fornecimento de medicamento, com base em natureza experimental ou fora do rol de procedimentos da ANS, não pode prevalecer em face do consumidor que contribui para seu convênio médico e tem a justa expectativa de que, quando necessário, obtenha a contraprestação do custeio de seu tratamento.

De modo proporcional, o custeio da medicação e de tratamentos necessários ao paciente pelo plano de saúde não traz prejuízos econômicos ao poderio de convênios. Ao contrário, protegem o consumidor, num momento em que o paciente se encontra numa situação de vulnerabilidade, devendo ser amparado pelo plano de saúde para o qual custeou, no momento em que espera a contraprestação devida e necessária para o adequado tratamento ao seu quadro clínico.

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JIN ADVOCACIA | OAB PR 44695